 送信タイトル
※面談のご予約はお電話でも承ります。 |
生徒氏名
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生徒氏名フリガナ（全角カタカナ）
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性別
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学年
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学校名・学科名
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保護者名
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郵便番号 （入力例）0009999
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住所
※自動表示された場合、続きから入力下さい。また、必要に応じて修正もできます。
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アパート・マンション・部屋番号
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当塾からの返信方法
※メール返信希望でも、日時調整が必要な場合は、お電話を差し上げる場合もございます。
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電話番号
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 メールアドレス
※メール返信ご希望の場合は、ご入力下さい。
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メールアドレス確認
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希望日時
※授業時間と重なる場合は、調整をお願いする場合がございます。水曜日は休業日となっております。
※面談時間は30分程度、長い場合で１時間以内を見込んでおります。
希望日時１（第１希望）
希望日時２（第２希望）
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その他ご連絡
※事前に当塾へ伝えておきたい内容
（例）志望校、現在の成績や状況
検討中のコースや教科
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個人情報保護方針
このメールフォームから入力・送信いただいた個人情報、及び、その他の情報の取り扱いは次の通りです。
１、当塾内の目的でのみ使用されます。
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